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Oct, 2013 Blog Posts

Kostenübernahme für Liposuktion im Rahmen der Krankenhausbehandlung

Oct 07, 2013

Die 1984 geborene Klägerin leidet an Adipositas mit instabiler Stoffwechsellage und einem schmerzhaften Lipödem (Fettgewebsvermehrung) im Bereich der Arme und Beine unter Beteiligung der Gesäßregion, welches mit Wassereinlagerungen (Ödemen) in das Gewebe einhergeht.
Unter Vorlage einer ärztlichen Stellungnahme des leitenden Arztes Dr.Q vom Klinikum B beantragte die Klägerin bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für die Durchführung einer wasserstrahlassistierten Liposuktion oder einer Liposuktion in Tumeszenz-Anästhesie. Die Behandlung sei aufgrund der massiven Verschlechterung des Krankheitsbildes indiziert und auch wirtschaftlich, da die Kompressionstherapie nur gegen das Ödem wirke und langfristig gesehen kostenintensiver sei. Die beklagte Krankenkasse lehnte nach Einholung eines Gutachtens durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) den Antrag ab. Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten seien noch nicht ausgeschöpft. Neben einer Gewichtsreduzierung müsse auch Lymphdrainage verstärkt zur Anwendung kommen. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit der Begründung ab, die Liposuktion gehöre zu den so genannten neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Gegen den Widerspruchsbescheid richtete sich die fristgemäß erhobene Klage beim
Sozialgericht Kassel. Zur Begründung führte die Klägerin aus, das genetisch bedingte Lipödem bewirke sehr schmerzhafte und dauerhafte Schwellungen und Verformungen der Arme und Beine. Die konsequente Kompressionsbestrumpfung führe nur zu temporären Linderungen der starken Schmerzen. Die konservativen Behandlungsmaßnahmen stellten erhebliche Eingriffe in ihren Tagesablauf dar und seien mit einer Minderung der Lebensqualität verbunden. Die Klägerin habe ihr Übergewicht durch ein Abnehmprogramm um 8 kg reduziert. Das Lipödem 2.Grades könne jedoch gerade nicht durch gewichtsreduzierende Maßnahmen verringert werden.
Nach Beiziehung aktueller Befundberichte wurde die Klage in erster Instanz abgewiesen. Der Anspruch auf ambulante Liposuktion scheitere bereits daran, dass der Gemeinsame Bundesausschuss diese Art der Fettabsaugung als neue Behandlungsmethode nicht positiv empfohlen habe. Ein Ausnahmefall, der einer Empfehlung nicht bedürfe, läge nicht vor. Anhaltspunkte für einen Seltenheitsfall, ein Systemversagen oder für eine notstandsähnliche Situation (Behinderung/Erkrankung, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit vergleichbar ist) seien nicht erkennbar.

Die Klägerin hat gegen den Gerichtsbescheid Berufung zum Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Der Gesundheitszustand habe sich trotz Lymphdrainage und apparativer Kompression weiter verschlechtert. Das Lymphödem im Stadium II und III führe zu weiterer Umfangsvermehrung der Oberschenkel und Waden. Verschleißerkrankungen der Kniegelenke seien hinzugekommen. Aufgrund der hohen Gesamtmenge der abzusaugenden Fettsubstanz und des erhöhten Narkose- und Operationsrisikos sei eine ambulante Liposuktion nicht mehr zumutbar.
Mit der Berufungsbegründung wird eine Fotodokumentation, ein Arztbrief des Herrn Dr. O, Chefarzt der Klinik für plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie in A sowie eine Stellungnahme der Lipödem Hilfe e.V. vorgelegt.

Die Beklagte hät die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Die Kasse habe auf der Grundlage des gesetzlich normierten Wirtschaftlichkeitsprinzips allen anerkannten ambulanten Behandlungsmethoden Vorrang gegenüber einer stationären Versorgung einzuräumen. Zur Bestätigung bezieht sich die Beklagte auf das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 27.April 2012
( L 4 KR 595/11) und das Gutachten zur Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen vom 6.Oktober 2011 der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 „Methoden- und Produktbewertung“ des GKV-Spitzenverbandes. Zwischenzeitlich bewilligte die Beklagte der Klägerin eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme zur Gewichtsreduktion und Lymphkur.

Der Senat hat eine ärztliche Stellungnahme des Herrn Dr. Q und eine Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses – Unterausschuss Methodenbewertung – beigezogen. Weiterhin wurde Beweis erhoben durch Beiziehung eines fachdermatologischen Gutachtens von Prof.Ü., Universitätsmedizin N, sowie der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Chirurgie zur Liposuktion (GÄCD-Leitlinien) und durch Anhörung der Klägerin im Rahmen zweier Erörterungstermine.

Die Berufungsklage war erfolgreich.

Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten Anspruch auf Gewährung von Liposuktionen zur Behandlung des Lipödems an Armen und Beinen sowie in der Gesäßregion als Sachleistung im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die Liposuktion in Lokalanästhesie bei einer Aspirationsmenge von 3 bis 4 Litern entspricht den Regeln der ärztlichen Kunst und ist keine Außenseitermethode im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Entsprechend den Leitlinien
der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (Version Juni 2009) wird eine Reduktion des krankhaft vermehrten Fettgewebes lediglich durch das operative Verfahren der Liposuktion empfohlen. Ausweislich des Gutachtens „Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen“ vom Oktober 2011 empfiehlt auch die Expertengruppe 7 die Liposuktion als letzte Option nach einer erfolglosen konservativen Therapie von mindestens 6 Monaten.
( Hessisches Landessozialgericht, Urteil v.05.02.2013; Az.: L 1 KR 391/12 )

 



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